美容皮膚科 DAZZY CLINIC

GLP-1ダイエット注射のご予約について

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親権者同意書

注:未成年者の方は、親権者同意書をダウンロード頂き、予約日までにご準備頂けるようお願い致します。

招待コードをお持ちの方はこちらにご入力ください。

下記内容にご承諾の上、お進みください。

処方した薬品は患者様ご自身のみが使用することとし、第三者への譲渡・転売は固く禁じます。 ご理解の上で診察予約をしてください。 治療に際しまして、可能な限りリスクに対する予防策を講じて当たりますが、偶発的または想定外の事を100%防ぐことは不可能であることをご了承下さい。 治療後、または経過中において万が一副作用、合併症が起こった場合当院にて治療を行いますので、その際にはご来院ください。 ただし、過失なき場合の返金や追加費用の負担、休学・休職による逸失利益の請求などには応じられません。 また、治療効果には個人差があり、効果に満足いただけず追加の薬品をご希望される際には別途、追加料金が必要となります。

※内容をよくご確認の上、チェックをお願い致します。

診療予約にあたって

以下の項目をご確認いただき、同意をいただけましたらチェックボックスにチェックを入れてご予約にお進みください。

該当する患者様は「原則」処方出来ませんが、状況によって処方出来る可能性もございますので、予約前に一度、処方出来るかどうか当クリニックまでお電話でご確認ください。

GLP-1はご自身で注射にて摂取いただくお薬になりますが、問題ございませんか?

ご承諾いただけた方のみお進みください。

ご予約のキャンセルについて

当院は完全予約制で、ご予約の時点で医師の確保をしておりますため、予約日の3日前の18時までにクリニックにお電話にてご連絡ください。

キャンセルご希望の場合はお早めのご連絡をお願い致します。
03-6277-0045(受付時間:10:00~18:00)

ご予約時の注意事項

・LINEの設定をID検索可能に設定お願い致します。
・LINEでID検索出来なかった場合、ご登録のメールアドレスにクリニックより確認のご連絡がいきます。
・格安SIMお使いの場合検索不可となりますのでメールアドレスからのご連絡をさせていただきます。