以下の項目をご記入いただき、 ご予約へお進みください。

ご希望のご予約方法を選択してください
ご希望の予約日時を選択してください
 
ご予約者様情報

※診断を受けるご本人様の情報をご入力ください。

※ハイフンは入れずにご入力ください。
注:未成年者の方は、親権者同意書をダウンロード頂き、予約日までに御準備頂けるようお願い致します。
WEB問診票

GLP-1ダイエット注射外来問診票にお答えください。


現在の、身長・体重をご記入ください。
身長
cm
体重
kg

※あてはまる方には基本的にGLP-1はお勧めしておりません。

※あてはまる方には基本的にGLP-1はお勧めしておりません。

※あてはまる方には基本的にGLP-1はお勧めしておりません。









処方した薬品は患者様ご自身のみが使用することとし、第三者への譲渡・転売は固く禁じます。 御理解の上で診察予約をしてください。 治療に際しまして、可能な限りリスクに対する予防策を講じて当たりますが、偶発的または想定外の事を100%防ぐことは不可能であることをご了承下さい。 治療後、または経過中において万が一副作用、合併症が起こった場合当院にて治療を行いますので、その際にはご来院ください。 ただし、過失なき場合の返金や追加費用の負担、休学・休職による逸失利益の請求などには応じられません。 また、治療効果には個人差があり、効果に満足いただけず追加の薬品をご希望される際には別途、追加料金が必要となります。
※内容をよくご確認の上、チェックをお願い致します。
診療予約にあたって

以下の項目を御確認いただき、同意をいただけましたらチェックボックスにチェックを入れてご予約にお進みください。

該当する患者様は「原則」処方出来ませんが、状況によって処方出来る可能性もございますので、予約前に一度、処方出来るかどうか当クリニックまでお電話でご確認ください。

GLP-1はご自身で注射にて摂取いただくお薬になりますが、問題ございませんか?
同意いただけた方のみお進みください。
ご予約のキャンセルについて
オンラインでお申し込みいただいたご予約の変更・キャンセルは、完全予約制で、ご予約の時点で医師の確保をしておりますため、診察日の3日前の20時までにクリニックにお電話にてご連絡ください。
キャンセルご希望の場合はお早めのご連絡をお願い致します。03-6277-0045

美容皮膚科 DAZZY CLINIC

美容皮膚科 デイジークリニック

[住所]
〒150-0042 東京都渋谷区宇田川町33-12 J+Rビル サイドR 6F
[アクセス]
渋谷駅ハチ公口より徒歩5分
[TEL]
03-6277-0045
[FAX]
03-6455-2340
[営業時間]
11:00-20:00(年末年始除く)
プライバシーポリシー

美容皮膚科 デイジークリニック
院長 形成外科専門医 岡田美穂

2012年
帝京大学医学部医学科卒業
2014年
帝京大学医学部付属病院 形成外科入局
2019年
デイジークリニック開設 院長就任