以下の項目をご記入いただき、 ご予約へお進みください。
※診断を受けるご本人様の情報をご入力ください。
GLP-1ダイエット注射外来問診票にお答えください。
以下の項目を御確認いただき、同意をいただけましたらチェックボックスにチェックを入れてご予約にお進みください。
該当する患者様は「原則」処方出来ませんが、状況によって処方出来る可能性もございますので、予約前に一度、処方出来るかどうか当クリニックまでお電話でご確認ください。